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May 02, 2023

Endovaskuläre Chirurgie bei Aneurysmen? Ein neuer Ansatz für ein Leben

VON KATHY KATELLA 6. Februar 2023 Zur Behandlung wird ein neues Verfahren eingesetzt

VON KATHY KATELLA 6. Februar 2023

Ein neues Verfahren wird zur Behandlung von thorakoabdominalen Aortenaneurysmen eingesetzt.

Wenn Sie sich einer größeren Operation unterziehen müssen, ist die beste Nachricht, die Sie erhalten können, zu erfahren, dass es sich um eine minimalinvasive Operation handeln kann. Das bedeutet winzige – oder gar keine – Schnitte, weit weniger Schmerzen und eine schnelle Genesung anstelle eines dramatischeren Eingriffs, bei dem Chirurgen Ihren Körper öffnen müssen. Dies ist genau die Nachricht, die die meisten Yale-Patienten erhalten, nachdem bei ihnen ein thorakoabdominales Aneurysma (TAAA) diagnostiziert wurde, eine Schwächung der Wände der Aorta sowohl im Brustkorb als auch im Bauchraum. TAAA ist die komplexeste und tödlichste Art von Aneurysma.

Bisher behandeln nur eine Handvoll Zentren in den Vereinigten Staaten TAAAs mit minimalinvasiver Chirurgie, und Yale ist einer der wenigen Orte, die einen einzigartigen Ansatz vorantreiben.

„Die endovaskuläre Chirurgie für TAAAs ist im Wesentlichen die letzte Grenze in der Chirurgie von Aortenaneurysmen“, sagt Dr. Naiem Nassiri, ein Gefäßchirurg, der den neuen Ansatz in Yale eingeführt und in weniger als einem Dutzend Eingriffe durchgeführt hat ein Jahr. „Es hat die Art und Weise, wie wir Patienten mit einem komplexen thorakoabdominalen Aneurysma versorgen, völlig revolutioniert. Es bedeutet auch, dass für die meisten Aneurysma-Patienten größtenteils keine Notwendigkeit mehr besteht, sich massiven Operationen zu unterziehen.“

Dr. Nassiri arbeitet bei allen TAAA-Operationen mit dem Herz-Thorax-Chirurgen Prashanth Vallabhajosyula, MD, dem Direktor des Aortic Institute, das Teil des Yale New Haven Health Heart & Vascular Center ist, zusammen. Die einzigartige Plattform, die in Yale verwendet wird, ist das Unitary Manifold – ein modulares, vom Arzt zusammengestelltes, verzweigtes Stent-Graft-System, das von Dr. Patrick Kelly von Sanford Health in South Dakota erfunden wurde. Die Chirurgen von Yale Medicine sagen, dass die Verwendung dieser speziellen Stentgraft-Plattform und die Kombination ihrer beiden unterschiedlichen Fähigkeiten – kardiothorakal und vaskulär – zu einer starken Bilanz erfolgreicher Ergebnisse beigetragen haben.

Dr. Nassiri und Dr. Vallabhajosyula beantworteten Fragen zum Verfahren und wie minimalinvasive Ansätze die Aneurysmaversorgung verändern.

Aortenaneurysma-Erkrankungen sind die zwölfthäufigste Todesursache in den USA. Ein Aneurysma kann sich überall entlang der Aorta entwickeln – dem Hauptblutgefäß des Körpers, das Blut vom Herzen durch die Brust in den Bauch und alle Organe transportiert. Während die meisten Aortenaneurysmen entweder im Brustkorb oder im Bauchraum auftreten, tritt ein TAAA in beiden Bereichen auf und erfordert daher an beiden Stellen einen umfangreicheren chirurgischen Eingriff.

„Die gesamte Aorta kann aneurysmatisch werden, was bedeutet, dass sie geschwächt, erweitert und vergrößert wird“, sagt Dr. Vallabhajosyula. Es gibt keine verlässlichen Daten, die belegen, wie häufig es auftritt, aber wenn es auftritt, ist es komplex und oft tödlich, fügt er hinzu.

Chirurgen reparieren TAAAs, wenn sie einen Durchmesser von 5,5 bis 6,0 cm (mehr oder weniger) erreichen, da die Gefahr eines Bruchs besteht. Es gibt auch andere Gründe, warum eine Operation erforderlich sein könnte, darunter genetische Veranlagung, schnelles Wachstum, Risse in der Aorta, unerwartete Formen des Aneurysmas und das Auftreten von Symptomen.

Aber TAAAs, wie auch andere Aneurysmen, zeigen oft keine Symptome, bis die unmittelbare Gefahr einer Ruptur (und des Todes) besteht. Aus diesem Grund wissen die meisten Menschen nicht, dass sie eine Erkrankung haben, es sei denn, sie wird bei der Bildgebung für eine andere Erkrankung identifiziert. Und sie suchen erst dann einen Arzt auf, wenn es zu einem Notfall kommt, bei dem plötzlich starke Brust- und Rückenschmerzen auftreten.

Minimalinvasive Operationen bei Aortenaneurysmen sind endovaskulär, das heißt, sie werden von den Arterien aus durchgeführt. Chirurgen verwenden Drähte und Katheter – dünne Schläuche, mit denen verschiedene Blutgefäße und ihre jeweiligen Äste erfasst werden – sowie Röntgen- und/oder Ultraschallführung, um Stentgrafts an die Krankheitsstelle zu bringen.

Stentgrafts sind Metallgeflechtnetze unterschiedlicher Konfiguration, auf denen Stoff aufgenäht ist. Wenn sie in einer aneurysmatischen Aorta platziert werden, können sie den Blutfluss daran hindern, das Aneurysma zu erreichen und es unter Druck zu setzen, wodurch der Blutfluss innerhalb des Aneurysmasacks unterbunden wird, was zur „Verklumpung“ führt. Dadurch wird verhindert, dass sich das Aneurysma weiter ausdehnt und in manchen Fällen sogar vollständig schrumpft.

Aufgrund der betroffenen Bereiche erfordert ein TAAA ein komplexes Stent-Graft-System, das in einem Bereich der Aorta eingesetzt werden kann, dessen Äste wichtige Organe wie Leber, Darm und Nieren versorgen. Die Aorta an diesen Stellen kann nicht mit einem einfachen Stentgraft behandelt werden – dies würde die Blutversorgung dieser wichtigen Organe unterbrechen. Stattdessen müssen die Stentgrafts das Aortenaneurysma abdecken und den Blutfluss zu diesen lebenswichtigen Ästen aufrechterhalten.

„Auch die Lebensqualität ist [mit diesem neuen Verfahren] immens besser. Viele sind innerhalb von 72 Stunden nach der Operation bereit, nach Hause zu gehen“, sagt der Gefäßchirurg Naiem Nassiri von Yale Medicine.

Der Unitary Manifold ist die Stent-Graft-Konfiguration, die bei Yale Medicine verwendet wird, und die Technik wird als Endovaskuläre Debranched Aortic Repair (EDAR) bezeichnet. Derzeit verfügt es über die Auszeichnung „Breakthrough Device“ durch ein Programm der Food and Drug Administration (FDA), das einen zeitnahen Zugang zu bestimmten neuen medizinischen Geräten ermöglicht, indem es deren Entwicklung, Bewertung und Überprüfung beschleunigt.

Das Unitary Manifold-System hat ein einzigartiges Design. Zur Abdeckung der geschwächten Aorta gibt es einen Stent, der allein oder in Kombination mit anderen Aorten-Stenttransplantaten verwendet werden kann. An den Stent sind vier Äste angenäht, die den Blutfluss zu wichtigen Bauchorganen ermöglichen, darunter Nieren, Darm, Magen, Leber, Milz und Bauchspeicheldrüse.

Das Gerät unterbricht den Blutfluss zum Aortenaneurysma und hält gleichzeitig den Blutfluss in diese vier Gefäße aufrecht, erklärt Dr. Vallabhajosyula.

Bei der Operation handelt es sich lediglich um zwei Nadeleinstiche in der Leiste. Der vom Arzt zusammengebaute Unitary Manifold wird zu einem Schlauch zusammengedrückt und über einen Führungsdraht, der durch die Oberschenkelarterie nach oben und in die Aorta geführt wird, durch diese Punktionen eingeführt, wo er entfaltet wird und seine vier Zweige aufblühen.

Anschließend wird ein weiterer kleiner Einschnitt in der Achselhöhle vorgenommen, durch den Chirurgen einzelne endovaskuläre Bypass-Transplantate einführen, einfädeln und in die vier Zweige des Unitary Manifold einbringen, um die Bauchorgane mit Blut zu versorgen.

Die neue Operation sei eine dramatische Verbesserung für die Patienten, erklärt Dr. Vallabhajosyula.

Die größte Veränderung besteht in der Reduzierung des Traumas für den Körper. Bei der Reparatur eines offenen thorakoabdominalen Aortenaneurysmas werden Körperhöhlen aufgeschnitten; Manipulation der Lunge und des Zwerchfellmuskels; Mobilisieren oder Beiseiteschieben der Nieren und des Darms; Anbringen von Klammern an der Aorta; es aufschneiden; Nähen eines synthetischen Transplantats als Ersatz und Nähen einzelner Bypässe an einzelnen Organen. Dies geschieht durch einen Schnitt, der von der Seite des Rückens über den Brustkorb bis hinunter zum Nabel verläuft. Es kann erforderlich sein, den Zwerchfellmuskel aufzuschneiden und sogar Rippen zu entfernen.

Herkömmliche offene TAAAs haben eine hohe Komplikationsrate, einschließlich Querschnittslähmung und Tod. Bei diesem Verfahren „würden Patienten Tage, Wochen oder sogar Monate im Krankenhaus verbringen“, sagt Dr. Nassiri. „Sie lägen längere Zeit auf der Intensivstation, hätten deutlich mehr Blutverlust und seien anfälliger für Organverletzungen.“

Patienten, die die Operation überlebten, beschrieben, dass sie sich „wie von einem Bus angefahren“ fühlten und ihre Lebensqualität nie wieder vollständig erlangten.

Viele Studien haben gezeigt, dass ein multidisziplinärer Ansatz einen Unterschied bei den Patientenergebnissen macht, erklärt Dr. Vallabhajosyula. „Ich glaube, es ist entscheidend“, sagt er. Trotz der Vorteile eines endovaskulären Ansatzes bietet die Zusammenarbeit TAAA-Patienten ein stärkeres Sicherheitsnetz, fügt er hinzu.

„Diese Aneurysmen sind so komplex und wir denken beide über jedes einzelne Detail der Planung des Eingriffs nach“, sagt Dr. Vallabhajosyula. „Es gibt den Patienten automatisch zwei Köpfe – zwei Experten – die zusammenarbeiten.“

Ähnliche Stentsysteme werden für TAAAs untersucht, aber der Unitary Manifold hat den Vorteil, dass er sich an unterschiedliche Anatomien anpassen lässt. Andere Systeme greifen anders auf die vier Gefäße zu, beispielsweise über Löcher. Ihre Designs sind nur begrenzt in der Lage, sich den unterschiedlichen Anatomien der Patienten anzupassen – bis zu dem Punkt, an dem viele nicht in der Lage sind, sich mit diesen Plattformen einer Operation zu unterziehen.

Die einheitliche Mannigfaltigkeit ist einfacher. „Es ist keine individuelle Anpassung erforderlich, deren Vorbereitung drei bis vier Wochen oder länger dauern würde, und es sind keine strengen anatomischen Kriterien erforderlich. Daher ist es viel umfassender und flexibler“, sagt Dr. Nassiri.

Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass das Gerät es ermöglicht, diesen großen chirurgischen Eingriff zu „etablieren“, was bedeutet, dass der Chirurg bei Bedarf an einem bestimmten Punkt anhalten und zu einem späteren Zeitpunkt fortfahren kann, ohne die Arbeit wiederholen zu müssen, erklärt Dr. Vallabhajosyula.

Dies ist ein entscheidender Vorteil, da Ärzte die Operation möglicherweise abbrechen möchten, um das Risiko einer Querschnittslähmung zu verringern, ein großes Problem bei der offenen Operation. „Wir überwachen kontinuierlich Gehirn und Rückenmark“, sagt er. „Wenn wir zu irgendeinem Zeitpunkt Bedenken sehen, möchten wir vielleicht damit aufhören und dem Patienten Zeit geben, eine zusätzliche Blutversorgung aufzubauen.“

„Darüber hinaus kann die Unitary Manifold-Plattform für andere Erkrankungen wie Aortendissektionen und -risse sowie zur Behandlung von Patienten verwendet werden, bei denen zuvor offene oder endovaskuläre Aortenreparaturen nicht funktionierten oder im Laufe der Zeit fehlschlugen“, sagt Dr. Nassiri.

„Diese Aneurysmen sind so komplex, und wir denken beide über jedes einzelne Detail der Planung des Eingriffs nach. Dadurch arbeiten bei den Patienten automatisch zwei Köpfe – zwei Experten – zusammen“, sagt der Herz-Thorax-Chirurg Prashanth Vallabhajosyula, MD, über die Zusammenarbeit mit einem Gefäßchirurgen zum endovaskulären Verfahren.

Für Menschen mit anderen medizinischen Problemen als einer Aortenerkrankung ist die minimalinvasive Operation möglicherweise die beste Option – möglicherweise sogar die einzige. „Angesichts der alternden Bevölkerung benötigt beispielsweise eine große Untergruppe von Menschen in den 60ern, 70ern und 80ern eine komplexe Reparatur, würde aber eine offene Operation nie überleben. Daher wurde ihnen gesagt, dass nichts für sie getan werden könne, und.“ Sie müssen Hospiz- und Trostmaßnahmen in Anspruch nehmen“, sagt Dr. Nassiri. Der endovaskuläre Ansatz könnte für diese Gruppe eine Lösung sein, fügt er hinzu.

Auch für Menschen mit chronischen Lungenproblemen aufgrund des Rauchens, einer eingeschränkten Nierenfunktion oder einem schwachen Herzen ist eine offene Operation mit einem zu hohen Risiko verbunden. „Mit dieser endovaskulären Plattform sind wir in der Lage, diese Patienten mit viel weniger Belastung für den Körper zu versorgen“, sagt Dr. Vallabhajosyula.

Patienten, die sich einer offenen Aortenoperation unterziehen, benötigen unter Umständen tage- und wochenlang einen Atemschlauch. In manchen Fällen käme der Atemschlauch nie heraus, erklärt er. Im Gegensatz dazu wird bei vielen Patienten, die sich einem endovaskulären Eingriff unterziehen, der Schlauch noch auf dem Operationstisch entfernt.

Auch die Lebensqualität sei immens besser, fügt Dr. Nassiri hinzu. Die meisten Patienten bleiben zur Überwachung möglicherweise nur ein oder zwei Tage auf der Intensivstation. „Viele sind innerhalb von 72 Stunden nach der Operation bereit, nach Hause zu gehen“, sagt Dr. Nassiri.

Endovaskuläre Chirurgie für TAAAs ist nicht überall verfügbar, aber die Chirurgen von Yale Medicine gehen davon aus, dass mit der Zeit mehr Kollegen im ganzen Land die Technik erlernen werden. Diese Eingriffe lassen sich jedoch am besten in großvolumigen tertiären Überweisungszentren durchführen, die Zugang zu kollaborativen, multidisziplinären Infrastrukturen wie der am Aortic Institute in Yale haben, erklärt Dr. Nassiri.

„Endovaskuläre Eingriffe und Endotransplantate der neueren Generation haben in meiner Praxis die offene Aortenchirurgie in erheblichem Maße ersetzt“, sagt Dr. Nassiri. „Meiner Erfahrung nach müssen sich Patienten nicht mehr solch massiven Operationen unterziehen.“

„Es ist ein Game-Changer“, sagt Dr. Vallabhajosyula. „Die Zeit wird uns mehr über die langfristigen Ergebnisse verraten, aber wenn man es jetzt aus der Perspektive der Behandlung von Hochrisikopatienten betrachtet, die möglicherweise keine andere Alternative als die Palliativversorgung haben, kann man sich vorstellen, was diese Option für sie bedeutet.“ "

Gefäßprobleme können schwerwiegend sein und manchmal schwerwiegende Komplikationen verursachen. Glücklicherweise gibt es ausgefeilte chirurgische Ansätze zu ihrer Behandlung.

Gefäßanomalien wie Aneurysmen, arteriovenöse Fehlbildungen und kavernöse Fehlbildungen treten auf, wenn ein Blutgefäß im Gehirn reißt.

Ein Aortenaneurysma ist eine abnormale Ausbuchtung der Aorta, der größten Arterie im Körper. Erfahren Sie mehr über Symptome und Behandlung.